Lentilles pour forte myopie
LES LENTILLES INTRAOCULAIRES PHAQUES (ICL)
Les implants phaques ?
Lorsque le laser n'est pas réalisable il est nécessaire de recourir au procédé alternatif des lentilles intraoculaires. Cette méthode concerne environ 5 % des patients candidats
Ce sont les lentilles intraoculaires placées à l'intérieur du globe par voie chirurgicale et en ambulatoire pour la correction des fortes myopies et hypermétropies ainsi que des défauts inaccessibles au laser
La clinique de la vision à Paris est le seul centre laser à Paris permettant de réaliser sur place et dans la même structure l'implantation de ces implants ICL ou Visyan
avant après
Les implants phakes dominés par les modèles ICL-visian sont le choix préférentiel lorsque le défaut visuel est élevé, par exemple myopie supérieure à -11 dioptries. C'est aussi le cas lorsque la cornée n'est pas apte à être traitée au laser. L'implantation est une chirurgie intra oculaire rapide, indolore et efficace. C'esr réversible et l'implant peut être enlevé en cas d'un rejet ou intolérance. La vision procurée est excellente. Un acte complémentaire, si les conditions le permettent est possible avec un laser. L'opération peut être bilatérale et peut se faire, chez l'adulte, à tout âge.
Les implants phakes de type ICL font également partie de l’arsenal thérapeutique conservateur du kératocône notamment chez des patients forts myopes, intolérants aux lentilles de contact, dont la cornée aura préalablement été régularisée par anneaux intra-cornéens et/ou laser excimer topoguidé et éventuellement stabilisée par cross-linking (CXL)
Elles octroient une très bonne qualité visuelle sur des yeux fréquemment éloignés des normes habituelles
Cette chirurgie n'a rien de nouveau et possède plus de 25 ans de recul et avec des progrès constants. Le cristallin naturel est laissé intact
Comme rien n'est enlevé cette chirurgie est dite additive et elle est donc reversible
Les indications ?
Les implants phaques sont indiqués schématiquement pour toutes les hypermétropies et les myopies hors lasers. Des implants corrigeant simultanément l'astigmatisme sont disponibles si le chiffre est important. Des tests spécifiques sont réalisés pour juger de l'adéquation de l'indication.
Ce sont des mesures biométriques des espaces intra oculaires, de la position de l'iris ...pour apprécier la dimension de l'implant et si une fois en place il y aura assez de place pour éviter les frottements inadéquats. Ces implants sont le meilleur traitement des défauts visuels réfractifs impossibles à guérir par le laser. La presbytie n'est pas traitée par les implants phaques.
Le bilan préopératoire avant pose d’un implant ICL est complet
- bonne mesure de la réfraction
- kératométrie
- mesure de la profondeur de chambre antérieure (PCA) qui doit être supérieure à 2,8mm
- mesure de la pachymétrie
- surtout sizing, c’est à dire détermination de la dimension de l’implant en fonction de la taille du sulcus estimée par la mesure du blanc à blanc (WTW) sur l’Orbscan. Attention, après anneaux, cette mesure peut être faussée en raison d’artefacts liés à la présence des anneaux. Il est donc préférable de se fier à la mesure sur l’Orbscan avant la pose d’éventuelle d’anneaux.
- Microscopie spéculaire montrant un minimum de 2500 cellules / mm2,
Comment se présentent les implants phaques ?
L'implant est une lentille destinée à être placée à l'intérieur de l'œil afin de focaliser les rayons lumineux sur la rétine et de donner une vision nette. Il est glissé à son emplacement au travers d'une micro incision et trouve sa place naturellement dès qu'il est fixé ou positionné correctement.
Implant Phaque ICL Staar en place
Les différents modèles d'implants phaques
Il existe 3 types :
Les implants à fixation irienne
L'implant antérieur clippé à l'iris se nomme Artisan* ou Visian* Verisyse* (dur) ou artiflex* (souple). L'enclavement irien stabilise l'implant sans créer de désagréments ou d'inconvénients.
Ils sont moins employés qu'auparavant
Implant Artiflex en place
Les implants à support angulaire
Ils sont retirés car ils présentent un risque inflammatoire à long terme.
Les implants précristalliniens
L'implantation en arrière de l'iris est celle des modèles ICL (Implantable Collamer Lens, distribué par Staar Surgical®) est constitué d’un matériel flexible et hydrophile, le Collamer, dont l’indice de réfraction est de 1,45. Sa largeur est de 7,0mm et la détermination de sa longueur (qui varie de 11,5 à 13mm) repose en partie sur la distance « blanc à blanc » de limbe à limbe horizontal, approximation du diamètre du sulcus ciliaire. 
L’optique, plan-concave, présente un diamètre compris entre 4,5 et 5,5mm selon la puissance dioptrique de l’implant. Cet implant se positionne en chambre postérieure, ses haptiques étant positionnées dans le sulcus ciliaire
implant modèle ICL
Ce sont des techniques validées Le risque cornéen est quasi inexistant sous réserve d' une simple surveillance annuelle est souhaitable chaque année pour vérifier le cristallin et l'iris Les nouvelles lentilles phaques ICL sont muni d'un petit orifice évitant d'effectuer une iridotomie? La survenue d'une cataracte, des années plus tard, est devenue très rare.
OCT : implant ICL ( ou Visian ) en place
L'implantation pré cristallinienne d'un implant phaque torique pour forte myopie avec astigmatisme
Animation: http://www.youtube.com/watch?v=wlaAYBefNTo
Le bilan à faire avant un implant phaque ?
L'implant demande un certain nombre de mesures complémentaires préopératoires et se commande « sur-mesure » auprès du fabricant.
Réfraction, gonioscopie et éventuellement biométrie ultrasonique de haute fréquence (20 ou 35 Hz).
Microscopie spéculaire pour étudier l'endothélium de la cornée et surtout le contrôler chaque année. Le nombre de cellules doit être suffisant et quasi constant.
OCT pour vérifier si la place et la disposition dans la partie antérieure de l'œil rendent l'opération faisable (une profondeur centrale minimum est nécessaire ainsi qu'un angle irido cornéen suffisamment ouvert pour un plan irien bien disposé).
Comment se déroule l'intervention ?
L'intervention est réalisable le plus souvent sous anesthésie locale simple. Les deux yeux sont opérés à quelques jours d'intervalle. Parfois les deux yeux sont opérés dans la même séance mais les indications sont très rares. Il est introduit la lentille par une petite incision de 3 mm pour les lentilles souples à six millimètres pour les lentilles dures qui sera suturée ou non. L'intervention dure environ un quart d'heure. Le patient quitte la clinique une heure après la chirurgie avec une coque de protection sur l'œil opéré.
Avec l'ICL un petit trou central (Central Flow) permet d'éliminer le risque d'hypertonie aiguë postopératoire. Ce by-pass permet d'éviter l'iridotomie habituellement réalisée.
Les suites opératoires et les résultats
Les suites de l'intervention sont indolores. La vision s'améliore rapidement et on récupère généralement en quelques jours. Très souvent opération est indiquée œil par œil. Le point principal est d'éviter une poussée de tension oculaire
Un traitement sous forme de collyres est à suivre pendant quinze jours. La correction de la vision est précise et permet de retrouver une autonomie sans lunette ou du moins très faible.
La surveillance est assez simple et demande au moins une vérification annuelle pour apprécier l'état de l'œil avec une attention spécifique (pour l'Artisan et Visian) sur la couche interne de la cornée que l'on appelle l'endothélium
L'endothelium tapisse la face postérieure de la cornée et il est composé de cellules jointives qui doivent être en un nombre minimum et de conformation égale et régulière.
Les inconvénients des implants phaques
Ils exigent un acte chirurgical parfait expliquant que le nombre d'opérateurs ne soit pas très important en ce domaine.
Les risques sont ceux liés à la chirurgie ouverte : ils sont très rares, mais pas nuls Le chirurgien les mentionne lors de l'entretien et sur la fiche d'information. Enfin une vérification annuelle endothéliale est obligatoire. Ces excellentes lentilles sont chères et non remboursées, ce qui freine considérablement l'essor de cette opération.
Les complications dépendent du type d'implant (risque d'opacification antérieure du cristallin, décompensation endothéliale..) hypertonie oculaire si une iridotomie est absente ou du viscoélastique laissé en place.
Dernière modification le : 25/05/2020
